嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)后應(yīng)注意些什么\">1，嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)后應(yīng)注意些什么
北京朝陽(yáng)醫(yī)院泌尿科牛亦農(nóng)：術(shù)后注意定期復(fù)查，有10%的嗜鉻細(xì)胞瘤是惡性的，可能復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；有10%是多發(fā)的；10%是異位的；所以定期復(fù)查時(shí)必要的。血壓的問(wèn)題，如果排除上述可能，短期內(nèi)高血壓也是存在的，甚至由于多年的高血壓，即使腫瘤切除了，血壓偏高也是可能的，可以用藥物控制血壓。降壓藥就用心內(nèi)科常用的降壓藥就可以，比如鈣離子同道阻滯劑，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等，可以請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)生代為調(diào)整。關(guān)于cga，只要知道這是檢查腫瘤細(xì)胞來(lái)源的指標(biāo)就可以了，陽(yáng)性表示嗜鉻細(xì)胞瘤來(lái)源。ki67是檢測(cè)細(xì)胞增殖速度的一個(gè)指標(biāo)，越高當(dāng)然是越不好了，不過(guò)絕大多數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤屬于良性腫瘤，不必太擔(dān)心，注意復(fù)查好了。北京朝陽(yáng)醫(yī)院-泌尿科-牛亦農(nóng)副主任醫(yī)師
2，嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)后應(yīng)該注意什么
嗜鉻細(xì)胞瘤起源于嗜鉻細(xì)胞，胚胎期嗜鉻細(xì)胞的分布與身體的交感神經(jīng)節(jié)有關(guān)，隨著機(jī)體的發(fā)育成熟，絕大部分嗜鉻細(xì)胞發(fā)生退化其殘余部分形成腎上腺髓質(zhì)，因此，絕大部分嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)，異位于身體其他部位的占10%。手術(shù)是目前治療嗜鉻細(xì)胞瘤的唯一有效的方法，但危險(xiǎn)性大。為此，提高圍手術(shù)期的治療和護(hù)理技術(shù)，對(duì)提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥和降低死亡率極為重要〔1〕。我院自2000~2005年共收治嗜鉻細(xì)胞瘤6例，均通過(guò)手術(shù)摘除瘤體，控制血壓，治療效果滿(mǎn)意。
1 資料與方法
1．1 一般資料 我科2000年12月~2005年12月共收治嗜鉻細(xì)胞瘤6例，發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)5例，發(fā)生于腹腔內(nèi)1例，高血壓病史3~10年。其中男4例，女2例，年齡39~60歲，平均51歲。左心室肥厚者1例，室上性心動(dòng)過(guò)速者1例，均經(jīng)B超、CT、MRI影像學(xué)檢查確診為嗜鉻細(xì)胞瘤。
1．2 手術(shù)方法 患者麻醉后經(jīng)切口顯露瘤體，進(jìn)行切除，患者的恐懼、缺氧以及搬動(dòng)體位，麻醉和手術(shù)當(dāng)中對(duì)瘤體的擠壓極易造成血壓波動(dòng)，腫瘤血運(yùn)豐富，與大血管貼近，容易引起大量出血，因此，術(shù)前、術(shù)后有效控制血壓〔2〕。腫瘤切除后，維持恢復(fù)血容量及血壓是手術(shù)成功的關(guān)鍵。
1．3 結(jié)果 6例患者均順利度過(guò)圍手術(shù)期，均無(wú)術(shù)后并發(fā)癥，且血壓恢復(fù)正常，治愈了患者多年的高血壓，提高了患者的生活質(zhì)量。6例患者通過(guò)此項(xiàng)治療和完善的擴(kuò)理取得了良好的治療效果，手術(shù)前后血壓對(duì)比見(jiàn)表1。
表1 6例患者手術(shù)前后血壓值的對(duì)比（略）
2 護(hù)理
2．1 心理護(hù)理 嗜鉻細(xì)胞瘤患者心理狀態(tài)與其他疾病并不完全相同，除了手術(shù)給患者帶來(lái)不同程度的恐懼、憂(yōu)慮之外，由于瘤體分泌大量的腎上腺素和去腎腺素，使患者的情緒一直處于高度緊張狀態(tài)，所以輕微刺激可導(dǎo)致血壓升高，為消除患者的顧慮，使其順利接受手術(shù)，耐心細(xì)致的護(hù)理是十分必要的。1）及時(shí)掌握患者的心理活動(dòng)，主動(dòng)與其交流，幫助其說(shuō)出顧慮原由，提供必要的心理社會(huì)支持。2）向其介紹疾病、手術(shù)以及術(shù)后的護(hù)理及配合情況，也可由其他患者介紹經(jīng)驗(yàn)。3）鼓勵(lì)家屬陪伴，給患者心理上帶來(lái)慰藉和親切感，消除患者的焦慮。4）說(shuō)明不良情緒對(duì)于治病的有害無(wú)利，積極配合會(huì)取得良好的效果，并可指導(dǎo)其掌握必要的松馳方法，同時(shí)禁止患者看各種帶有刺激性的書(shū)刊，并囑其家屬積極配合，保持病房安靜、整潔，為患者制造一個(gè)舒適的周?chē)h(huán)境。必要時(shí)遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜藥物，這些護(hù)理措施較好的消除了患者緊張、恐懼的心理，調(diào)整了心理狀態(tài)，并積極配合治療。
2．2
心律失常 患者長(zhǎng)期受兒茶酚胺的作用，使心血管系統(tǒng)耗損很重，常合并心律失常，本組中有1例患者合并心律失常，糾正心律失常最常用的藥物β-R阻滯劑，但它不作為常規(guī)作用，在使用酚芐明后，若心率低于90次/分，則無(wú)需加用，而且必須在使用α-R阻滯劑的基礎(chǔ)上加用，不可先用，否則會(huì)因α-R作用失去拮抗，而誘發(fā)
高血壓危象，充血性心力衰竭，甚至可死于肺水腫。另外術(shù)前禁用阿托品，以免誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速〔3〕。本組6例患者中有1例患者曾出現(xiàn)過(guò)短暫室速，但經(jīng)有效的護(hù)理治療后，未再發(fā)生。
2．3 降壓擴(kuò)容 由于瘤體分泌大量?jī)翰璺影?，血管處于收縮狀態(tài)，使血壓升高而血容量不足，因此，充分認(rèn)識(shí)到嗜鉻細(xì)胞瘤這種低血容量性高血壓的病理生理特點(diǎn)，擴(kuò)容是術(shù)前準(zhǔn)備的一項(xiàng)十分重要的措施。嗜鉻細(xì)胞瘤分泌過(guò)量?jī)翰璺影肥雇庵苎軓?qiáng)烈收縮，血管床容積減少，血容量絕對(duì)不足，切除腫瘤后兒茶酚胺減少，血管床開(kāi)放，血容量不足，就成為主要矛盾，術(shù)前在控制血壓的前提下，預(yù)先補(bǔ)充一定的血容量，可使術(shù)中血壓下降緩慢，術(shù)后血壓恢復(fù)快而穩(wěn)定。我科常規(guī)在術(shù)前一日輸血400ml，低右500ml，平衡鹽1000ml，據(jù)報(bào)道，嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)后仍有20%的患者存在高血壓，分析可能的原因：1）體內(nèi)多發(fā)性腫瘤未切除干凈。2）腫瘤惡性變有轉(zhuǎn)移灶。3）長(zhǎng)期高血壓造成腎血管病變產(chǎn)生
腎性高血壓。4）腎上腺髓質(zhì)增生，對(duì)術(shù)后高血壓患者常規(guī)在術(shù)后2周復(fù)查血和尿中茶酚胺含量，判別高血壓是否有兒茶酚胺依賴(lài)性。
2．4 低血容量性休克 患者回病房后取平臥位，送進(jìn)監(jiān)護(hù)病房，24小時(shí)專(zhuān)人監(jiān)護(hù)，盡量減少體位搬動(dòng)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。嗜鉻細(xì)胞瘤切除后，血循環(huán)中兒茶酚胺急劇下降，使長(zhǎng)期處于收縮狀態(tài)的周?chē)艽查_(kāi)放，術(shù)前雖然進(jìn)行了擴(kuò)容治療，但術(shù)后一部分患者有效循環(huán)血容量仍呈現(xiàn)出不足，本組有4例瘤體切除后呈面不同程度的血壓下降，少尿，均經(jīng)輸血、輸液及對(duì)癥處理后得到糾正。我們?cè)谧o(hù)理中做到：1）保持2條靜脈管道通暢。2）監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，根據(jù)中心靜脈壓來(lái)調(diào)整輸液的速度和量。3）準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量，為醫(yī)師提供補(bǔ)液量參考。4）注意水
電解質(zhì)紊亂，按醫(yī)囑檢測(cè)各項(xiàng)生化指標(biāo)。
2．5 腎上腺危象 對(duì)雙側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤摘除術(shù)后，腎上腺皮質(zhì)可能有不同程度的缺血、損傷導(dǎo)致腎上腺功能不足而發(fā)生腎上腺危象?；颊咝g(shù)后24小時(shí)常表現(xiàn)為血壓下降，四肢酸痛，腹痛，甚至嗜睡，本組有2例患者在術(shù)后24小時(shí)出現(xiàn)類(lèi)似情況，經(jīng)給氫化可的松200mg/d靜滴1天，2天后癥狀消失以后改用強(qiáng)的松30mg/d，口服，連用1周，由于及時(shí)地觀(guān)察和處理，有效地防止了本病的發(fā)生。
2．6 低血糖 腫瘤切除術(shù)后，原來(lái)受抑制的胰島素大量釋放，可引起低血糖，臨床上患者除有頭暈、心悸、全身乏力等低血糖癥狀外，還表現(xiàn)出持續(xù)性低血壓，而低血糖所致的低血壓對(duì)藥物及血容量的補(bǔ)充均不敏感，本組有1例全麻術(shù)后16小時(shí)仍不清醒，血壓為8.6/5.3kPa，經(jīng)擴(kuò)容和升壓藥物治療無(wú)明顯升高，后經(jīng)查血糖為2.1mol/L，考慮為術(shù)后低血糖，經(jīng)給高滲糖治療，患者很快清醒，血壓逐漸恢復(fù)正常，故對(duì)全麻術(shù)后久不清醒患者，更應(yīng)注意低血糖的可能。
2．7 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 手術(shù)中的刺激，術(shù)后禁食以及吸收熱等因素，易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的情況，在術(shù)后護(hù)理中我們應(yīng)該做到：1）按醫(yī)囑補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，維持正常體液平衡。2）必要時(shí)可用靜脈營(yíng)養(yǎng)以保證合成的需要。3）禁食期間做好口腔護(hù)理。4）如體溫過(guò)高，應(yīng)及時(shí)退熱以減少熱量的消耗。5）在患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可根據(jù)具體情況進(jìn)食，本組4例患者，體重未下降或在出院前恢復(fù)到術(shù)前值。
