【關鍵詞】直腸癌

隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平的提高，生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的變化，直腸癌的發(fā)病率逐年上升，發(fā)病年齡逐漸年輕。目前，直腸癌的治療仍是基于手術的綜合治療，手術是大多數(shù)直腸癌治愈的前提。直腸癌手術治療的臨床研究進展如下。

直腸癌在20世紀80年代在中國很常見。一般研究表明，70%～75%的結(jié)直腸癌發(fā)生在直腸，約70%的結(jié)直腸癌發(fā)生在距肛緣8cm以內(nèi)，50%的結(jié)直腸癌可以通過肛指檢測到。Miles手術是治療中低位直腸癌的金標準。經(jīng)典的腹部永久性人工肛門手術是左下腹臍與髂前上棘連接的中外三分之一造瘺，結(jié)腸末端脫下鉗夾，與皮膚縫合，形成帶糞袋的竹筍狀凸出。該手術有以下缺點：①人工肛門的位置不易掌握；②縫合殘余端腸管邊緣動脈或瘺管過緊，導致吻合口壞死；③腸道游離不足、張力過大、與腹壁縫合不良、肥胖或術后嚴重腹脹可導致腸道收縮。如果輕微收縮，可通過換藥和肛門擴張治愈，否則需要手術再造瘺。④人工肛門術后水腫持續(xù)時間長；⑤排泄物和器具刺激容易引起周圍皮膚炎癥；⑥褲帶刺激突出的人工肛門，容易感染。

隨著人們對直腸癌認識的提高和生存質(zhì)量要求的提高，以及醫(yī)療器械的快速發(fā)展，肛門保護手術取得了前所未有的突破。與Miles手術相比，它具有操作簡單、手術時間短等優(yōu)點。更重要的是，它避免了永久性人工肛門給患者帶來的精神和身體上的雙重疼痛，避免了許多人工肛門并發(fā)癥，提高了生存質(zhì)量。保肛包括局部切除術、直腸癌拖出吻合術、各種拉出直腸切除術、會陰造瘺術等。如果腫瘤基底距肛門6cm，可以采用超低雙吻合技術保肛；如果腫瘤基底距肛門5cm，可以改進bacon(結(jié)腸通過肛門拉出)、Parks術(結(jié)腸肛管吻合術)等。無論什么樣的手術，都必須保證近切緣(OW)、遠切緣(AW)、外科切緣(EW)無癌細胞殘留；保留肛門完整結(jié)構(gòu)的內(nèi)外括約肌，牙線上有1厘米的粘膜和血管和神經(jīng)。但如果盲目追求肛門保護是不切實際的，會導致患者術后肛門腫脹、大便失禁、排便困難、劇烈疼痛等并發(fā)癥，不僅沒有提高生活質(zhì)量，而且讓患者痛苦，生不如死。但如果盲目追求肛門保護是不切實際的，會導致患者術后肛門腫脹明顯、大便失禁、排便困難、劇烈疼痛等并發(fā)癥，不僅沒有提高生活質(zhì)量，而且讓患者痛苦，生不如死。目前，下一段直腸癌肛門保護一直是國內(nèi)外爭論的焦點。王昆華認為，肛門保護治療的適應癥應根據(jù)癌癥病期、大小、浸潤深度、病理類型、距牙線距離等情況確定：①腫瘤距離齒狀線不小于2厘米;可推動直徑&3cm，或小于腸周徑的1/2，癌周組織無滲透；②中、高分化癌；③術中病理排除癌細胞殘留；④有遠處轉(zhuǎn)移、預期生存期短的患者，如果有局部保肛條件，腫瘤引起梗阻，必須進行手術；⑤高、中分化腺癌大于腸周徑的1/2≤3/4周，距齒狀線4cm以上；低分化腺癌、粘液腺癌，不滲透深肌層，環(huán)周度≤1/2周，距齒狀線6cm以上；⑥但患者堅決拒絕Miles手術者靠近肛管部。簡而言之，肛門手術應首先治療腫瘤，在不降低根治原則的前提下，保留肛門具有完整的感覺和控制功能；嚴格掌握直腸癌的適應癥是預防并發(fā)癥和減少復發(fā)的關鍵。

33直腸癌全系膜切除術

全系膜切除(totalmesorectalexcision,TME)該概念最早是由英國Heald提出的，直腸腫瘤的切除始于1978年，并于1982年報道了治療結(jié)果。直腸在胚胎期有其系膜。發(fā)育完成后，系膜成為直腸周圍的脂肪組織。它們通過疏松筋膜與周圍器官分離。大多數(shù)直腸癌局部浸潤僅限于這種脂肪組織。直腸后側(cè)的血管、淋巴和脂肪組織被盆腔筋膜臟層包圍，稱為直腸系膜，直腸“系膜”在視覺上與直腸分離，這就是所謂的全膜切除術(TotalMesorectalExicision,TME)。由于直腸癌在沒有區(qū)域或局部淋巴轉(zhuǎn)移的情況下，癌細胞巢或癌結(jié)節(jié)已存在于直腸膜中；無論是腹會陰切除術、肛門保護術還是擴張根治術，癌細胞都會留下或種植在手術現(xiàn)場，因此以往直腸癌術后局部復發(fā)較高。TME切除人直腸膜中存在的腫瘤結(jié)節(jié)，可存在于腫瘤上下5cm以上，超過腫瘤上下沿腸道侵入的距離；切除完整的直腸膜，避免撕裂直腸周圍的盆腔筋膜臟層，減少腫瘤在手術中的傳播，確保根治性手術的質(zhì)量，將局部復發(fā)率降低到前所未有的水平。TME切除人直腸系膜中存在的腫瘤結(jié)節(jié)，可存在于腫瘤上下5cm以上，超過腫瘤上下沿腸管侵入的距離；切除完整的直腸系膜，避免撕裂直腸周圍的盆筋膜臟層，減少腫瘤在手術中的傳播，保證根治手術質(zhì)量，將局部復發(fā)率降低到前所未有的水平。據(jù)報道，TME后直腸癌的局部復發(fā)率可降至5%左右。此外，TME手術不僅保證了手術的根治性，而且提高了手術的成功率，使獨立神經(jīng)顯示非常清晰，為進一步改善膀胱生殖功能提供了解剖基礎，創(chuàng)造了條件，使排便控制功能和泌尿生殖功能等生活質(zhì)量顯著提高。TME的手術不僅降低了手術后的局部復發(fā)率，而且減少了正常解剖層次的創(chuàng)傷，變得容易，縮短了手術時間，恢復得更快。事實上，它反映了微創(chuàng)的概念，這是TME的重要意義。